VNS植え込み実績報告の入力
このVNS植え込み実績報告は医療関係者用です。報告は1症例ごとにご対応ください。また、使用した製品情報につきまして、対象製品左の四角いボックスにチェックをしていただき、シリアル番号またはLOT番号のご報告をお願い致します。
貸出品につきましては、専用依頼書にてメールでご報告願います。
ご報告には弊社営業時間内（9：00～17：30)に対応させていただきますので、土日・祝日・年末年始をはさんだ場合、回答までに日数がかかる場合がございます。予めご了承ください。
お客様の個人情報につきましては、弊社規定により適切に取り扱います。個人情報の取り扱いについて
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植え込み日 または必須 ワンド/タブレット病院様ご納品日
年
月
日
※ご報告いただきました病院様ご納品日から1年が製品保証期間となります
施設名必須
正式名称をご入力ください
例）リヴァノヴァ株式会社
代理店名必須
担当者名［漢字］必須
姓
名
例）総燐 太郎［全角］
電話番号必須
例）03-3595-7630［半角数字］
メールアドレス必須
例）taro.sorin@livanova.com［半角英数字］
10-0011-1601 VNS ｼﾞｪﾈﾚｰﾀ Demipulse M103
シリアル番号
10-0011-2101 VNS ｼﾞｪﾈﾚｰﾀ Aspire SR M106
10-0012-5002 SenTiva Model M1000
10-0011-1204 VNS ﾘｰﾄﾞ M303(2mm)
10-0011-1214 VNSﾘｰﾄﾞ M303(2mm)
10-0011-1304 VNS ﾘｰﾄﾞ M304(2mm)
10-0011-1206 VNS ﾘｰﾄﾞ M303(3mm)
10-0011-1306 VNS ﾘｰﾄﾞ M304(3mm)
10-0011-2301 VNS ﾄﾈﾗ M402
10-0012-4601 VNS ﾄﾈﾗ M402
10-0011-2401 VNS ｱｸｾｻﾘｰﾊﾟｯｸ M502
10-0011-2200 VNS ﾍﾟｲｼｪﾝﾄｷｯﾄ
10-0012-2801 VNSﾌﾟﾛｸﾞﾗﾐﾝｸﾞﾜﾝﾄﾞM2000
10-0012-6511 VNSﾌﾟﾛｸﾞﾗﾏM3000
